重症休克难以治疗的机理

摘要：重症难治性休克（irreversible shock）是目前休克研究的主攻目标之一 。1985年我室 曾报告重症休克治疗后微血管方面的两种现象（Microvas Res 1985, 30：143）：一为重 症休克治疗后微血管流量不易恢复，出现大循环（血压）和微循环（流量）不同步恢复的现 象；另一为重症休克时微血管对升压药物反应性减低，治疗后血压呈进行性下降。重症休克 治疗后微循环流量曲线不易回升，动脉血压曲线进行性下降成为致死的重要原因之一。十多 年来全军休克微循环重点实验室对这两种现象的机理进行了系列的研究。 在血液流量曲线研究方面，查明白细胞粘附微静脉和嵌塞毛细血管是重症休克治疗后微 循环流量不易恢复的重要原因。报告了重症失血性休克骨骼肌中微静脉白细胞粘附数可增加 13-20倍，嵌塞的毛细血管接近1/4，白细胞粘附阻塞使血流阻力明显上升（血管导数下降 为 失血前的23.2%）。阻力上升和血压下降共同导致微动脉和微静脉的血流量不足失血前的1/ 10。应用研制的白细胞图象分析系统，报告了休克时流变学上3类白细胞（轴流、附壁滚动 、贴壁粘着）分布转移的曲线。查明了休克时壁切应力下降和粘附蛋白功能增强是白细胞粘 着的主要原因。得到了失血性休克时，白细胞粘着数与壁切变率下降之间的回归方程。烧伤 性休克时，白细胞粘着发生在代偿期(血压下降之前)，它的发生与壁切应力下降关系不大， 而与粘附力增强有关。用荧光抗体共聚焦技术和细胞液流室技术查明，休克时白细胞粘附蛋 白（β-integrin）的表达量有的可以增高；有的无明显变化，而是由于蛋白构型的改变使 其粘附功能增强。在诊断方面，测定白细胞激活的NBT试验可作为休克预后的指标之一。在 烧伤、创伤、休克以后NBT阳性率持续升高者，预后不良。在治疗方面，应用粘附蛋白单抗 （LFA-1，Mac-1，ICAM-1）可以减少白细胞粘附数，但动物（大鼠、兔）的存活时间并无明 显延长。应用中药虎杖甙能明显提高重症休克动物存活率。它有减少白细胞粘着、扩张微血 管、增强心功能、恢复脉压等多项功能。随着脉压的恢复，在毛细血管开口处出现脉动血流 ，冲走停滞嵌塞的红、白细胞，使微循环血流恢复。据此阐明恢复脉压治疗重症休克的重要 性，提出了重症休克既要改善微循环，又要增强心功能的治疗原则。 在动脉血压曲线研究方面，查明血管平滑肌超极化是重症休克血管对升压药物反应性下 降的重要原因之一。该项研究首先建立了酶性快速小动脉平滑肌分离方法。用小动脉条和快 速分离的小动脉平滑肌细胞证明，休克早期平滑肌细胞轻度去极化，带来反应性升高；后期 平滑 肌细胞明显超极化，引起反应性下降。用膜片钳和荧光探针共聚焦技术查明，休克后期ATP 缺乏引起ATP敏感钾通道（KATP）开放是引起细胞膜超极化的重要原因，而平滑肌细 胞内酸中毒（H+）和过量NO形成的自由基（OONO-）也促使KATP通道激活。近年 还证明 钙激活 性钾通道（Kca）活化也参与超极化的发生。细胞膜超极化会抑制电位依赖性钙通道 （POC）和减 少细胞的外钙内流。在升压药（如去甲肾上腺素）刺激时，平滑肌细胞内钙离子升高不足（ 比正常低50%），从而引起收缩反应下降。基于上述结果，用药物拮抗KATP通道开放( 优降糖），阻抑OONO-生成（tiron），中和细胞内H+（NaHCO3），有可能防治平滑肌 细胞膜超 极化 和恢复血管反应性，从而提出了血管反应性恢复剂治疗重症休克这一新概念。40只失血性休 克大鼠试验证明,休克后期先给优降糖为主的反应性恢复剂,使血管对升压药物反应有所恢复 ，再给多巴胺，能显著提升平均动脉压。随着血压上升，微循环血流量亦明显恢复，带来重 症休克动物存活率的升高。然而血管反应性恢复剂目前尚处于实验阶段，还有待进一步完善 才能用于临床。